Michael Dorfman’s Essentials

ObamaCare 2

Михаэль Дорфман

Реформа Обамы: как добить конкуренцию?

Часть 2.Как Обама со страховщиками мирился

Часть 1 Реформа, которая ничего не меняет

do-the-obamacare-health-insuramnce-markets-work-backwards-exhibit-picКак конкуренция ушла с рынка  Наполеон говаривал, что обращения к народу должны быть короткими и неясными. Как раз это – стиль заявлений Обамы. Приведенное обращение адресовалось не народу, который (как показали опросы) не понял, о чем президент говорит. Запуганный переменами, народ и так поверил. Хотя ничего на самом деле с нуля ничего создавать не надо. В Америке давно существует несколько сетей общественной медицины: Медикэйр для людей старше 65, где частный бизнес просто не хочет страховать; Ветеранская Администрация, предоставляющая хорошее медицинское обслуживание военнослужащим, отставникам вооруженных сил и членам их семей; Программа медицинского страхования федеральных служащих, по которой застрахованы в том числе и все американские законодатели с их семьями. Все это работает неплохо, куда рентабельней частной страховой индустрии. Можно было постепенно открывать эти рамки для всех желающих и лет через десять иметь нормально функционирующую систему общественного здравоохранения.

Да и дух американской предприимчивости еще жив. Если открыть рынок для индивидуального страхования, если открыть границы штатов при соблюдении обеспечения качества покрытия, то обязательно найдутся предприниматели, которые предложат инновационные, качественные и доступные пакеты страхования. Но если государство откроет рынок для реальной конкуренции, то вся нынешняя страховая индустрия развалится, поскольку страховые компании не имеют реальной стоимости. Именно поэтому они лоббируют создание и укрепление правовой системы, которая обязывает пользоваться их услугами. Обама ничего не собиралась открывать. Реформа как раз и является для системы медицинского страхования «мандатом на существование».

Не удивительно, что лоббисты и воротилы медицинской индустрии восприняли «умеренность» Обамы с энтузиазмом. Получив заверения в неприкосновенности сложившейся системы, медицинская индустрия с готовностью предала своих старых союзников – республиканцев. Быстро закончились времена, когда страховая индустрия жертвовала республиканцам в два раза больше, чем демократам. Сделка с администрацией Обамы спасала их бизнесы от неминуемого конца, да еще и отводила недовольство общественного мнения, ожидавшего реформы. На выборах 2008 года демократы получили 72% пожертвований от FIRE. Индустрия медицинского страхования, является частью финансовой индустрии FIRE Finance, Insurance, Real Estate – финансы, страхование, недвижимость – крупнейшего сегмента американской экономики.

С медицинским страхование произошло тоже самое, что и с Уолл-Стрит (См. Америка, которой играет лобби и здесь ) Если 20-30 лет назад финансовые брокеры еще могли преложить услуги и специальные знания, то сегодня почти любой может зайти через интернет и начать играть на бирже. И если брокерские конторы существуют, то лишь благодаря законам, которые регулируют рынок и затрудняют появление новых участников в бизнесе. Доходы Уолл-Стрит от традиционных финансовых услуг стали падать, и тогда там стали изобретать различные рисковые финансовые продукты, которые и вызвали неизжитый до сих пор мировой кризис 2008 года.

С медицинским страхованием происходит аналогичный процесс. Раньше страховщики могли предоставить экспертные услуги и сервис (особенно в оценке страхового риска и раскладке платежей) за которые стоило платить. Нынче же, в век новых информационных технологий, все развитие способствует стремительному моральному устареванию страхового бизнеса. Ведь страхование, по сути, тоже информационный бизнес. Его ведение становится все дешевле, технологические преграды для вхождения в бизнес падают.

Более того, развитие общественного и политического сознания приводит к пересмотру самих основ медицинского страхования, основанного на оценке страхового риска. Право на медицинскую помощь все больше воспринимается, как естественное гражданское право, а оценка страхового риска в медицинских делах все больше рассматривается, как вещь антидемократическая и даже аморальная. Изменение общественного мнения хорошо видно на примере Акта о Запрете Дискриминации на основе Генетической Информации 2008 года (Genetic Information Non-Discrimination Act).

8ad4045636a18ab3bffae58f668540ef«Умеренность» и усиленное лоббирование не смогли остановить этого закона, запрещавшего использование генетической информации при определении премии за страхование. Некоторые элементы такого подхода есть и в Реформе Обамы. В частности запрещается отказывать в страховании детям (а в дальнейшем и взрослым) на основе того, что у них имеются определенные болезни. Сегодня страховщики отказываются предоставить страховку детям, страдающим аутизмом, диабетом и целым рядом других заболеваний. Хотя непонятно пока, смогут ли страховщики устанавливать более высокие премии, основываясь на предварительной медицинской информации.

Со временем все больше и больше видов информации изымается из ведения страховщиков. Это означает, что страховые компании не смогут продавать дифференцированные продукты. Каждая условная единица страхования будет стоить как все другие. Феномен известный в любом бизнесе – когда товар нивелируется, становится похожим, а то и аналогичным товару у всех других, то исчезает лояльность к бренду и происходит обвал цен. Простыми словами, вместо предоставления услуг медицинское страхование становится бесполезным посредником в цепочке передачи денег от клиентов к провайдерам медицинского обслуживания.

Как медицинское страхование изжило себя

obamacare-health-care-apСтатистики из Мак Кинзи Глобал Институт (McKinsey Global Institute) подсчитали, что стоимость медицинского страхования в США ($145 миллиардов в 2006 году) на $91 миллиард больше, чем ожидалось бы по сравнению с любой, сопоставимой по благосостоянию западной страной. Почему так происходит? Исследование, проведенное Американской Медицинской Ассоциацией (АМА American Medical Association, главный лоббист и представитель американских врачей) показало, что на подавляющем большинстве рынков США доминируют всего одна-две компании. Даже в Калифорнии, наиболее конкурентном из всех штатов, две крупнейшие компании держат в руках 58% рынка медицинского страхования. На Гавайях две компании держат в руках весь рынок. Во многих регионах есть всего одна компания, которая контролирует 90-95% рынка. «Между тем, – заключает исследование АМА, – прибыли неуклонно растут … за счет того, что увеличивается бремя расходов клиентов: растут страховые премии, доля участия клиента в оплате, совместные платежи и со-страхование. В то же время реально уменьшается общая сумма риска, покрытая страховкой». Согласно теории капиталистической экономики, это должно бы способствовать появлению на рынке предпринимателей с инновационным продуктом. Однако этого не происходит. АМА заключает, что причина в том, что «существенные регуляторные барьеры затрудняют вход на рынок новых участников». Самый существенный барьер – то, что на рынке царят монополистические картели и конкуренции, по сути, нет. Медицинская страховая индустрия пользуется утвержденными Конгрессом исключениями из Закона Мак Карран-Фергюсона 1945 года, больше известного, как Антимонопольный закон. Поэтому страховая индустрия всегда предпочитала главный элемент реформы демократов – «не менять системы».

Головная организация лоббистов называется почти как у Оруэла, Американская Ассоциация Планов Здоровья (American Health Insurance Plans Association, AHIP). Во время прошлого раунда борьбы за реформу в медицинском страховании в 1992 году AHIP заявила, что страховщики будут готовы продавать страховые планы каждому, без учета состояния здоровья, при условии, что государство обяжет всех американцев покупать страховые полисы (т.н. универсальный мандат). Тогдашний руководитель AHIP Карл Шрамм заявил, что «это единственный путь сохранить частную страховую индустрию». Конгресс потребовал, чтобы страховщики страховали в каждой категории по одинаковой цене. Страховщики лоббировали сохранение права назначать индивидуальную цену за страховки, что давало куда больше возможности для извлечения прибыли. Сделка провалилась, и лоббисты страхового бизнеса прокатили попытку Клинтона ввести реформу медицинского страхования в 1992 году.

На сей раз, демократы предложили неожиданный подарок рынку медицинского страхования и страховщики приняли схему 1992. Они согласились страховать всех, независимо от того, больны или здоровы, а государство согласилось обязать всех купить страховку. 47 миллионов американцев не застрахованы. Это 47 миллионов новых клиентов. Так, что принципиальных разногласий не было, и переговоры сосредоточились на деталях. Деталей много. Реальная цифра застрахованных будет меньше, поскольку из списка потенциальных клиентов по политическим мотивам исключили 9-13 миллионов недокументированных эмигрантов; некоторое количество бедных попадает в рамки Медикэйр; небольшие группы из принципиальных или финансовых соображений откажутся страховаться. Штраф невелик, а застраховаться по идее будет можно, когда заболеют. Лоббисты страховых компаний не раз заявляли, что единственное, чем они недовольны, это как раз малый размер штрафа за нарушение обязанности купить полис, что-то около $600 в год.

cartoon_r67Еще в августе 2009 Business Week предсказывал, что независимо от того, каким окончательно выйдет закон о реформе, страховые компании станут получать больше прибыли. В статье цитировался неназванный сотрудник Финансовой комиссии Сената, заявлявший, что «В итоге Реформа медицинского обслуживания должна привести к росту оборота и прибыли».

Если бы Обама выполнил свое предвыборное обещание сделать гласными и показывать по ТВ все переговоры и слушания по Реформе медицинского обеспечения, то мы были бы свидетелями интересных вещей. Несмотря на принципиальное согласие сторон, переговоры не шли гладко. В октябре разгорелся кризис в отношениях между Демпартией и страховым бизнесом. Лоббисты из AHIP опубликовали исследование, якобы реформа Обамы резко взвинтит цены на страхование. Обама не остался в долгу. В специальном обращении президент напомнил, как долго страховой бизнес противился реформам. Он назвал исследование AHIP фальшивкой и даже пригрозил отозвать особые исключения антимонопольного законодательства, которыми пользуется страховая индустрия. Многочисленные комментарии (даже солидная и острожная «Нью-Йорк Таймс») повествовали тогда о том, что президент, наконец, вспомнил о своих обещаниях изменений, убедился, что необходимо применить власть.

На самом деле это была торговля. Как и на базаре, стороны расходились и сходились, хлопали дверью, эмоционально уходили из-за стола переговоров, клялись самым дорогим и все для того, чтобы выгадать еще немного барыша. Торговались за каждый цент. Вероятно, страховая индустрия увидела, что фармацевтический бизнес получил лучшие условия, и попробовала того же добиться для себя. Похоже, там переоценили свое влияние. В Белом Доме хорошо понимают, что они выкупают бизнес частного медицинского страхования, как раньше выкупили автомобильную индустрию, банки и Уолл-Стрит. Есть и другие объяснения. Уолл-Стит Джорнал писал, что страховая индустрия «под шумок» хотела уменьшить налоги на свои обороты, в то время, как Белый Дом собирается получить (от расширения медицинского страхового бизнеса за счет универсального мандата) дополнительно $6.7 миллиардов долларов в год.

Толкачи Большого Бизнеса

147227_600Была в СССР такая должность – толкач. В трудовых книжках это называлась иначе, но целая армия толкачей от заводов и колхозов, отраслей и областей, республик и регионов постоянно ездила в командировки в министерства и ведомства, к снабженцам и смежникам с целью проталкивать интересы, подталкивать решения и т.д. Тем же занимаются и лоббисты. В США это большая и престижная индустрия, проворачивающая миллиарды долларов.

Нет ничего противозаконного в стремлении заинтересованных групп разъяснить представителям власти свою точку зрения, протолкнуть специальные интересы. Тем более, что лоббисты сегодня есть у каждой группы интересов и они вроде как помогают «умерять» друг друга. Зачастую симбиоз с лобби может помочь политику или политическому назначенцу профессионально понять суть проблемы. Проблема возникает, когда интересы лобби слишком тесно переплетаются с законодателем или правительственным чиновником. В таком политизированном обществе, как США, несмотря на все запреты, между лоббистами, политиками и чиновниками возникают недобросовестные отношения, а то и откровенная коррупция. В Америке такие отношения зовут «вращающейся дверью» между политикой и лобби.

Для того, чтобы избежать ошибок Клинтона, президент Обама не предлагал Конгрессу своего проекта реформы медицинского обслуживания. Он поручил лидерам демократического большинства разработать законопроект и провести его через инстанции. Известно, что рамки реформы разработал председатель Финансовой комиссии Сената Макс Бакус (Max Baucus, Монтана). В поисковой системе Гуглможно найти много про то, как он появлялся в Сенате выпившим, какие у него отношения с женщинами. Блог Politico, один из наиболее надежных источников инсайдерской информации из Вашингтона, рассказывает, что действительным автором законопроекта была парламентская помощница Бакуса Лиз Фоулер (Liz Fawler). По совместительству она же возглавляла рабочую группу сенатского комитета, готовившую законопроект. Фоулер работала с Бакусом с 2001 по 2005 гг., а затем ушла в частный сектор. Когда стало ясно, что Конгресс намерен разработать реформу, то она вернулась к Бакусу. Между 2005 и 2008 годами Фоулер трудилась на посту вице-президента по внешним отношениям и общественным делам в одном из крупнейших американских компаний медицинского страхования Велпойнт (WellPoint).

Не удивительно, что в решающий момент Бакус вдруг сорвал все сроки, поставленные президентом. Обещая поддержку республиканцев, Бакус потребовал вычеркнуть из проекта реформы упоминания о государственном здравоохранении и заменить их добровольными некоммерческими кооперативами. Идея кооперативов старая, и уже не раз в течение последних 100 лет страховая индустрия пожирала такие кооперативы. Бакус вместе с сенатором Беном Нильсоном (бывшим управленцем страховой фирмы) протянули драгоценное время и дали возможность раскрутить кампанию протестов «Чайных партий» и напугать всех республиканских конгрессменов, которые могли бы поддержать реформу.

В критический момент, накануне голосования в Сенате неожиданно выступил сенатор Джо Либерман от Коннектикута, штата, где расположены штаб-квартиры крупнейших компаний страховой индустрии. Жена Либермана Адасса занимает крупный пост в страховом концерне «Этна». Сенатор Либерман – правоверный иудей, но в субботний день, когда было назначено голосование, несмотря на метель, он около часа пешком шагал от своего дома на Капитолий, чтобы провалить любую возможность общественной опции или открытия существующих общественных программ для лиц старше 55-и. Либерман выступил против всего того, что он пропагандировал, когда баллотировался на пост вице-президента США в 2000 году.

Почти все действующие лица реформы медицинского обслуживания, так или иначе, связаны со страховой индустрией. Неутомимый пропагандист и защитник общественного здравоохранения, бывший глава Национального Комитета Демократической Партии Ховард Дин (Howard Dean) недавно начал работать в лоббистской фирме «Маккенна Лонг и Олдрич» (McKenna Log & Aldrich), имеющей много клиентов в сфере медицинского страхования. Ненси-Энн Де Парле, координатор реформы от Белого Дома по совместительству заработала $6 миллионов, как член совета директоров нескольких крупных медицинских компаний. Бывший сенатор Том Дашл, (которого Обама намечал на пост министра здравоохранения, пока не выяснилось, что тот «забыл заплатить налоги») сейчас зарабатывает $2 миллиона долларов в год на посту «специального советника по общественной политике» в фирме «Олстон и Бирд» (Alston & Bird). Фирма эта среди прочих, представляет крупнейшие медицинские страховые корпорации, такие как «Этна» и (Aetna) и «ХелтСут» (HealtSouth).

Часть 3. Победитель забирает всё

Leave a Comment »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Create a free website or blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: